El dilema entre Sanidad pública y privada forzado por el Gobierno

Desde febrero y hasta junio se ha planeado convocar y ejercer, desde el personal sanitario de muchas regiones, una huelga de cinco días a la semana con motivo del polémico proyecto de Ley de nuevo Estatuto Marco del personal sanitario cuyo borrador puede consultarse aquí. Se trata de la Ley básica estatal que regula las condiciones del personal estatutario del Sistema Nacional de Salud, es decir, personal médico, de enfermería, técnicos y personal de servicios. La propuesta impulsada por el Ministerio de Sanidad, bajo la ministra Mónica García, pretende sustituir un marco vigente desde 2003 y que por lo tanto habría quedado obsoleto. En esta ocasión, como en la huelga se apunta al Gobierno, se están produciendo las graciosas reacciones de los típicos adláteres mediáticos que enfocan a los participantes en la huelga para disculpar a la ministra. Por ejemplo, tenemos a Antonio Maestre a nivel nacional y a Miguel Hernández en la Región de Murcia, que despacha su artículo de "opinión" con un párrafo final absolutamente delirante. Y es que la propia ministra deslegitima la huelga expresando bulos y acusando de desatender pacientes oncológicos y en diálisis, algo absolutamente impresentable pero que retrata lo que es. Por si fuera poco, este mes se aprobó también el anteproyecto de Ley de Gestión pública e integridad del sistema de salud para derogar la Ley 15/1997 que se aprobó en la primera legislatura de Aznar y priorizar la gestión directa de hospitales públicos y restringir y limitar las concesiones. Antes de comentar los principales puntos de crítica, vamos a situar un poco en contexto la situación de la Sanidad pública en España y qué papel juega la Sanidad privada.

Marco constitucional básico

El artículo 43 de la Constitución Española establece como principio rector de la política social y económica el derecho a la protección de la salud y atribuye a los poderes públicos su organización y tutela a través tanto de medidas preventivas como de prestaciones y servicios. A tal respecto, se remite a la Ley para establecer derechos y deberes concretos. En la disposición 16ª del artículo 149.1 se establece como competencia exclusiva del estado la legislación sobre bases y coordinación general de la sanidad y de los productos farmacéuticos. 

El Estado no gestiona directamente ni hospitales ni centros de salud, pero sí fija el marco común. Sus funciones principales son importantes y amplias: legislación básica y coordinación (estableciendo bases legislativas del Sistema Nacional de Salud, garantizando un mínimo de derechos sanitarios en toda España y coordinando a las CCAA a través del Consejo Interterritorial del SNS), definir una cartera común básica de servicios en atención primera, especializada, urgencias y salud pública (que las CCAA pueden ampliar, no reducir), ejercer la política farmacéutica (autorizando medicamentos, financiación pública o fijando precios de referencia), garantizar la salud pública (normativa básica en vacunación, alertas sanitarias, coordinación ante pandemias o crisis sanitarias), regular formación y profesiones (títulos universitarios, homologación de títulos extranjeros, formación como el MIR y bases de estatutos profesionales) y la Sanidad exterior (control fronterizo y alertas internacionales).

Por su parte, las CCAA tienen atribuidas a través de sus Estatutos de Autonomía la legislación en materia de desarrollo y la ejecución (potestad reglamentaria) dentro de esas bases de conformidad con el artículo 148.1.21ª. Son las auténticas gestoras del sistema sanitario dentro del marco que les habilita el Estado que no es cuestión baladí. Asumen competencias de organización y gestión de sus servicios sanitarios (planificación y modelos de gestión de hospitales, centros de salud y urgencias), funcionamiento ordinario (gestión de listas de espera), personal sanitario (contratación, retribución y carrera profesional), presupuesto público (incluyendo infraestructuras aunque reciban financiación estatal), ampliación eventual de servicios (incluyendo programas específicos para colectivos) y promoción de la salud pública autonómica. Este modelo descentralizado permite una mayor cercanía a la realidad local de cada territorio, pudiendo gestionar la adaptación y organización. Sin embargo, la propia fragmentación del sistema en 17 es el principal problema estructural. En teoría, el SNS garantiza universalidad, equidad y cohesión territorial, pero en la práctica funciona como 17 sistemas sanitarios distintos con normativa propias, presupuestos diferentes y dispares modelos de gestión precisamente por el enorme margen que se le deja a las autonomías. De esa manera, el derecho reconocido en el artículo 43 de la CE no se ejerce igual según el territorio.

Fallos de coordinación y desigualdades territoriales

El Consejo Interterritorial del SNS tiene el problema de que sus decisiones son sólo recomendaciones no vinculantes y aún así se requieren consensos políticos difíciles, convirtiéndose más en un foro de confrontación partidista que de coordinación. Especialmente en la época de la pandemia del COVID quedó claro que no existían mecanismos eficaces para implementar criterios comunes y que cada región interpretaba y aplicaba a su manera. Es cierto que imponer sus decisiones podría suponer una percepción de centralismo o de imposición de la mayoría, pero la descentralización sin coordinación sólo puede incentivar la desigualdad.

El sistema dual que caracteriza a la Sanidad española favorece el traspaso de culpas permanente y la renuncia a la asunción de responsabilidades. Desde el Gobierno central siempre se apunta a las autonomías - especialmente si son de diferente color político diferente - por ser las encargadas de su gestión ordinaria. Desde aquellas se apunta al Estado tanto por la financiación insuficiente como por la legislación básica limitante. De ahí nos vamos a inevitables comparaciones entre modelos autonómicos y simplificando el debate al sustituirlo por la dialéctica de privatización frente a defensa de lo público sin entrar a valorar gestión y bloqueando reformas estructurales. En esta tesitura y, sobre todo teniendo en cuenta los ciclos políticos en los que se van alternando ejecutivos nacionales y regionales, no existen incentivos claros para planificar a largo plazo.

Pero al ciudadano le afectan de forma más directa muchos aspectos. Por ejemplo, como cada región usa diferente software, los sistemas de información no son plenamente interoperables, causando que las historias clínicas electrónicas no son del todo compartidas. Eso complica el seguimiento de pacientes desplazados y la evaluación real de resultados, así como la movilidad de profesionales. Además, conlleva la duplicidad de pruebas con la ineficiencia y pérdida de tiempo que trae aparejada y a una peor continuidad asistencial.

También existen importantes diferencias en inversión presupuestaria en Sanidad, desigualdades que han de explicarse en atención a otras variables como la capacidad fiscal de las autonomías y la financiación estatal que reciben, que igualmente es dispar y no exenta de polémicas. Pero también afecta esta disparidad financiera a tiempos de espera para operaciones quirúrgicas, pruebas diagnósticas y consultas de especialistas y en cobertura de servicios ampliados. No existen los mismos servicios en las CCAA relativos por salud bucodental y salud mental, más desarrollados, con más recursos y con menores listas de espera en Cataluña, Madrid, País Vasco y Cataluña. Hasta en materia de reproducción asistida se incluyen límites de edad diferentes. 

El papel de la Sanidad privada como válvula de descarga del sistema público

Esta fragmentación y los problemas de coordinación tienen un efecto indirecto que es la contratación de seguros personales y/o familiares privados por parte de los usuarios de la Sanidad pública. Cuando una parte de la población opta por ello, precisamente se reduce la presión sobre la atención primaria, las consultas especializadas y las listas de espera y, por lo tanto, menos pacientes en la pública implica más capacidad para quienes más dependan de la misma. No es ningún absurdo tratándose de un contexto actual en el que el envejecimiento poblacional se acelera unido a la mayor esperanza de vida, la creciente población inmigrante y los repuntes de demanda de profesionales sanitarios coincidiendo con bajas temporales. Quien puede hacerlo, elige tiempos y profesionales y paga su seguro.

Al margen de ello, el SNS ya opera de forma habitual con hospitales concertados y clínicas privadas o bien deriva la realización de pruebas diagnósticas y cirugías, reduciendo tiempos de espera y costes administrativos, acelerando diagnósticos y evitando cuellos de botella. En síntesis, mejorando la eficacia del sistema. Los conciertos sanitarios no son otro instrumento que gestión indirecta de servicios públicos en los que la Administración Pública financia y mantiene el control e inspección mientras que la empresa presta el servicio bajo condiciones contractuales de precio, tiempos, estándares de calidad y auditorías. No se trata de "privatizar" o "vender" la Sanidad pública como la izquierda siempre cacarea, sino de externalizar prestaciones. Los hospitales concertados funcionan como parte de la red asistencial, pues atienden a pacientes usuarios de la Sanidad pública y de hecho resultan imprescindibles para garantizar la cobertura. Sobre todo permiten una mayor flexibilidad en picos de demanda y pudiendo absorber los retrasos acumulados. Otra ventaja es que se optimizan los recursos en los casos en que se usa la infraestructura pública ya existente, evitando costosas inversiones públicas y permite focalizar lo público en urgencias, patologías complejas y atención a crónicos.

En lo negativo, el abuso del modelo de gestión privada podría cronificar la falta de inversión pública y minimizar el desarrollo de la capacidad interna, es decir, mejora del equipamiento e infraestructuras. La Sanidad privada puede desenvolverse perfectamente en procesos simples y económicamente rentables, pero en casos más complicados (cánceres y pandemias) y que puedan provocar desequilibrios financieros es preciso que el sistema público se haga cargo. Por otra parte, es preciso que en los pliegos contractuales queden claras y bien establecidas las disposiciones relativas a costes reales y evaluación de resultados, así como control público que evite sobrecostes e ineficiencias que perjudiquen al sistema. En definitiva, el concierto debe de ser complemento pero nunca sustituto. 

La Ley anti-privatización de Mónica García

Sin embargo, lo que pretende el Gobierno es apuntalar la narrativa de que la gestión privada de la Sanidad pública desmonta a esta. Para combatirla, optan por lo que más les gusta como socialistas que son que es la burocracia y la hiperregulación. Para empezar, se prohibirá que una empresa que construya un hospital tenga la posibilidad de gestionarlo y se asesorarán a centros para abordar procesos de reversión de gestiones privadas con la intervención de la Alta Inspección del Ministerio. Por otra parte, se fomentarán consorcios sanitarios con entidades públicas en lugar de privadas, lo que implica que seguramente se constituyan nuevos chiringuitos administrativos financiados con dinero público. No olvidemos nunca que es en lo que consiste el socialismo. La gestión indirecta, aparte de limitarse a lo "excepcional", requerirá evaluación previa por "comités técnicos" que habría que ver qué tipo de composición tendrían, aunque refieren a profesionales, expertos y sociedad civil (eufemismos de sindicalistas y personal con afinidad ideológica). En dicho procedimiento se añadirán informes como el emitido por la Oficina nacional de evaluación para medir la sostenibilidad financiera. Esta futura Ley no es más que una ofensiva del Gobierno y especialmente de la ministra Mónica García contra Isabel Ayuso, tal y como se destapó cuando presentó dicho anteproyecto. Sin embargo, podemos comparar las redes de hospitales públicos y privados por autonomías en las que, en contra del relato clásico, Madrid no es precisamente de las que más abusa con un 14% de hospitales de gestión privada mientras que Cataluña tiene el 58%.

El nuevo Estatuto Marco del SNS

El colectivo médico considera que dadas sus características particulares como su formación (6 años de carrera universitaria más el MIR), sus responsabilidades legales y su régimen de guardas, precisan de un estatuto propio diferenciado que el borrador no contempla. Además, afecta más a ellos la fuga al extranjero o al ámbito privado alegando precariedad laboral (si, existe también en el cuerpo médico).

En materia de clasificación y carrera profesional, el Ministerio pretende actualizar categorías, homogeneizar criterios y promover la movilidad voluntaria entre CCAA. Sin embargo, las críticas consideran que se queda en la arquitectura y no entra en materia, puesto que entienden que no se garantiza en especializaciones y la progresión profesional depende más de decisiones políticas y presupuestarias que de mérito. Además, las disposiciones de movilidad dependen de la planificación y los desequilibrios territoriales y la falta de incentivos en zonas de difícil cobertura las complican.

En materia de jornada laboral se establece un límite general a la ordinaria y teóricamente se restringen las guardias de 24 horas estableciendo excepciones amplias por motivos asistenciales o necesidades organizativas. Las guardias no pasan a considerarse horas extraordinarias, manteniendo un régimen retributivo específico y separado de la jornada ordinaria. Por tanto, deja margen para que sigan como están y favoreciendo la percepción de que no existen garantías efectivas para evitar sobrecargas de trabajo. Por otra parte, las críticas también apuntan a que no contribuye a resolver problemas estructurales como falta de profesionales y deterioro de la imagen del sistema público.

Sobre la colaboración público-privada, se somete a la visión ideológica del Gobierno, que es la de minimizar el trabajo de profesionales públicos en la privada. Fundamentalmente altera el marco de incentivos, dado que establece un régimen de incompatibilidades más restrictivo. Así, el personal directivo profesional (gerentes, directores médicos...) limitarán su actividad exclusivamente al sector público mientras que los mandos intermedios como jefes de servicio o de sección podrán hacerlo con arreglo a la Ley 53/84, los facultativos que terminen su formación (MIR) no podrán ejercer en la privada hasta pasados cinco años de su especialización y para el personal facultativo sanitario (no administrativo) que compatibilice deberá de renunciar al complemento específico mientras que el que no lo haga no recibe ninguna compensación, es decir, sin mejorar retribuciones públicas. Es de sobra conocido que médicos especialistas de la pública también lo hacen en la privada, compatibilizando por lo tanto sus trabajos. Pero el SNS camina hacia la exclusividad sin compensación ni resolver problemas de sobrecarga o guardias. Se puede debilitar tanto la Sanidad concertada como la pública, pues puede darse también el hecho de que profesionales reduzcan su vinculación con el sistema público aumentando el déficit de médicos y suprimiendo las ventajas de la gestión privada. Igual lo que cree la ministra es que los servicios públicos se resentirán si sus profesionales dedican parte de su jornada a la privada pero no, es injusto usarlos de chivo expiatorio contra la situación de la Sanidad Pública.

Conclusiones

El Estatuto Marco es una norma eminentemente organizativa - dictada en el ámbito de las competencias del Estado - que trata de regular el trabajo sanitario y homogeneizar derechos, pero que no aporta novedades ni modificaciones sustanciales para ayudar a resolver la crisis del sistema. No soluciona demandas habituales de los profesionales, sino que responde a claros objetivos políticos. Así que se explica en ellos el motivo por el que se ha elaborado sin contar con los anteriores.

Considero que el personal médico tiene las suficientes particularidades como para que gocen de un estatuto propio, ya que no se comparten igual con otros cuerpos como la enfermería, el personal celador, etc... y son sin duda profesionales con una carga de trabajo física y mental difícil de comparar y más teniendo en cuenta las enormes guardias sin que se reemplace personal. En lugar de ello, el Ministerio de Sanidad propone el típico "cambio para que nada cambie" y lo hace por claros motivos ideológicos y políticos, que es evitar que el personal trabaje en la Sanidad privada. De ahí que refuerce las incompatibilidades al mismo tiempo que sólo propone cambios higiénicos en las guardas que seguirían siendo exigentes y duras, cargándoles a las autonomías la responsabilidad de gestionar ese panorama.

Pero la cruzada contra la Sanidad privada se percibe más claramente en la burocracia y el control contra ella y en el mensaje político que se comunica para supuestamente comandar una revolución en favor de la Sanidad pública. El Gobierno de España es claramente un ejecutivo amante del intervencionismo y no le basta con restringir que los profesionales a los que paga puedan compatibilizar su trabajo público en una entidad privada. Tampoco puede permitir que profesionales de entidades privadas aporten su talento y trabajo e incluso instalaciones para descargar responsabilidad, aumentar eficiencia y ahorrar dinero al Estado que se recauda de nuestros impuestos. No. Prefiere ahondar en la creación de órganos y entidades públicas hinchando los presupuestos nacionales y autonómicos sin aumentar la financiación a las regiones y, de paso, tratar de adelantar por la izquierda en el relato de que lo público siempre funciona mejor si es público. Que la gestión privada consiste en privatización y desmonte del Estado es el mantra que trata de reforzarse con estas leyes más enfocadas como ofensiva que como instrumentos al servicio del bienestar ciudadano. Mientras, seguiremos con crecientes listas de espera e igualmente progresivo descontento de la gente con la Sanidad.